Ime in priimek otroka / Nome e cognome del minore

Naslov / Indirizzo

Pošta / Numero postale

Kraj / Localita

Datum rojstva otroka / Data di nascita

Šola oz. vrtec / Scuola oppure l'asilo

Ime in priimek starša oz. skrbnika / Nome e cognome del parente oppure del tutore

Telefon / Telefono

E-pošta / Posta elettronica

... kratek opis težav / ... Breve descrizione delle difficoltà o problematiche